rozhovor s dr. Janem Paynem, neurologem a filosofem, předsedou Centrální etické komise Ministerstva zdravotnictví ČR a poradcem Synodní rady ČCE pro otázky bioetiky, členem sboru ČCE v Praze Vinohradech.
Otázka po přípustnosti či nepřípustnosti euthanasie se u nás slyšitelněji vynořila v souvislosti s nizozemským zákonem. Mohou tedy za všechno Holanďané?
Mám za to, že Holanďany je třeba nechat stranou. Oni pouze důsledně dotáhli určitou věc, ale téma euthanasie se v moderní medicíně objevuje čím dál častěji z jiných důvodů. A to není nějaká zhůvěřilost či cynismus člověka přelomu dvacátého a jednadvacátého století, ale má to své naprosto neobejitelné důvody. Předně jde o závratný až fascinující vývoj moderní medicíny, schopné dělat nyní sotva uvěřitelné věci: například díky genomice bude asi brzy možná prodlužovat život hodně dlouho. Kromě toho do medicíny zhruba od poslední války v Evropě proniká povinnost ctít autonomii každého a tudíž i nemocného (je možná trochu překvapující, že k něčemu podobnému medicína dospěla až nyní, avšak to má své historické důvody, které zde nelze do detailů rozebírat). Tyto dvě stránky moderního zdravotnictví nás nutí změnit chování radikálním způsobem. Je totiž třeba vzít vážně, že někdo odmítá prodlužování života za každou cenu.
Zde není třeba hned uvažovat o přímém ukončení života podle nizozemského příkladu; jde o to, že Nizozemí je zvláštní země s dlouhou tradicí lidských práv a že jejich dějinná zkušenost je k nám sotva přenosná. Avšak ukončit život pacienta lze například tak, že léčba se (ovšemže na pacientovo přání) vůbec nezahájí či již zahájená se ukončí. Po etické stránce je totiž lhostejné, zda součástí příčinného řetězce vedoucího k určitému ději je též naše činnost či nikoliv; pro etiku je jediným kritériem to, zda jsme měli možnost jednat jinak či nikoliv. Vždyť lékař leckdy přivodí svým zákrokem smrt a přece mu to sotva kdo klade za vinu; vinen jistě není, poněvadž dělal, co bylo v jeho silách, a možnost jednat jinak neměl. Proti tomu, když nejsme ochotni zachránit bez vlastní újmy někoho, například tonoucího, ačkoliv to v našich silách je, pak jsem vinni zabitím. A případů, kdy lékaři mají možnost pacienta zachránit a kdy to na jeho přání přece nedělají, závratnou rychlostí přibývá.
Dokonce i tehdy, když my sami máme díky svým názorům a přesvědčením za to, že život je třeba nést až do nejzazšího a třeba i bolestného konce, přece je naší povinností ctít přání někoho, kdo je dejme tomu stoik a kdo se řídí pravidlem: je lépe zemřít ve stoje než žít na kolenou. Odkud bereme jistotu, že stoikové jsou pomatení a že jen nám byla sdělena pravda o posledních věcech. Koneckonců právě stoikům křesťané vděčí za hodně.
Prodlužování života měla medicína ve svém mravním kodexu a řídila se tím po celá staletí. V dobách, kdy lidé umírali ve třiceti, čtyřiceti, bylo dost důvodů, aby se to takhle dělalo. Ale dneska, kdy už není žádný věk devadesát, sto let (nedávno jsme u nás ve sboru přivítali paní, které je třiadevadesát, konvertovala a ráda by ještě něčím přispěla) se ukazuje, že není možné držet se jednoduchého pravidla prodlužovat život za každou cenu.
Zkrátka je třeba vzít vážně, že někteří pacienti prodlužování vlastního života za každou cenu již odmítají: dospěli k naplnění a to, co jim medicína svým způsobem „heroická“ někdy vnucuje, jim již vlastně škodí. Vždyť i o Abrahamovi se v Bibli praví, že „skonal… v starosti dobré, stár jsa a plný dnů“ (Gen 25,8).
Prostě před euthanasií neutečeme. Ta technická medicína nás dohání čím dál tím víc k tomu, co se dříve zdálo naprosto nepřijatelné, že člověk vlastně začne rozhodovat nejenom o mnoha věcech svého života, ale také o jeho konci.
Zdá se, že medicína se začíná hluboce proměňovat. Je to kromě technického pokroku i etický rozměr, který byl dosud poněkud zanedbáván a který bude třeba vzkřísit?
Přesně tak. Podněty k takové proměně mají, když pomineme, že důraz na práva je v moderní společnosti vůbec častější, dvojí původ. Jednak jím byly koncentrační tábory, kde se prováděly zrůdné pokusy na lidech, což se pak ukázalo v Norimberku během procesu s nacistickými zločinci. Aby k něčemu podobnému v budoucnosti již nedocházelo, přijala v roce 1947 WMA (World Medical Association; nyní je jejím presidentem Čech profesor Blahoš) poměrně stručný kodex a v něm poprvé vymezuje mimo jiné to, že každý, na kom se pokusy dělají, musí být zevrubně a srozumitelně poučen a na tomto základě musí k oněm pokusům bez přinucení přivolit. Zhruba ve stejné době v USA začaly probíhat procesy, v nichž pacienti žalovali lékaře za poškození; při jednom z nich v roce 1957 (Salgo Case) soudce poprvé přímo použil termínu „informed consent“ (informovaný konsensus), který posléze v medicíně zdomácněl.
Nyní je již zcela vyloučeno dělat něco s pacientem bez splnění této podmínky (dokonce i mrtvý má právo rozhodnout o tom, zda jeho orgány budou určeny k transplantaci jiným). Onen informovaný konsensus je ovšem eticky poměrně komplikovaný mezilidský vztah, což se obzvlášť manifestuje v případě konce života a jeho urychlení: díky informovanému konsensu jsme totiž konfrontováni s otázkou euthanasie tak bolestně.
Proč je vlastně informovaný konsensus tak komplikovaný?
Důvodem je hlavně to, že díky již zmíněnému přijetí autonomie došlo k vážnému nabourání dosavadního pochopení etiky vůbec. Význam etiky pro medicínu je od hippokratovských časů mimo pochybnost; avšak vždycky se mělo za to, že poctivý lékař prostě integruje do svého života soubor určitých pravidel a pak se podle nich při veškeré své činnosti řídí. Tím prvním pravidlem pak vždycky bylo primum nil nocere čili „především neškodit“ a je třeba zdůraznit, že tato maxima sehrála významnou roli v dějinách: díky ní tradice původně jen hrstky hippokratovských lékařů nakonec totálně zvítězila.
Když ovšem k tomuto pravidlu přistoupilo pravidlo další, totiž pravidlo úcty k autonomii nemocného, ukázalo se, že k souladu v plnění těchto pravidel dochází vlastně jen náhodou: náhodou se totiž shodnou lékař a pacient na tom, co je pro pacienta dobré. Beauchamp a Childress ve své „bibli“ lékařské etiky Principles of Biomedical Ethics (Principy biomedické etiky) pojmenovali takový konflikt principů dilema: dilema je střet dvou stejně platných mravních zákonů. Ještě Kant něco takového odmítal. Avšak praxe, praxe moderní medicíny nás nutí vzít tuto skutečnost vážně.
Potíž je v tom, že nemáme k dispozici žádné další pravidlo k tomu, abychom určili, které z obou pravidel by mělo mít v konkrétním případě přednost. Dokonce ani podobné případy pro nás nejsou vodítkem, poněvadž leckdy i případy téměř totožné vyžadují rozhodnutí zcela opačné. Jedinou pomocí je zvláštní schopnost, kterou kdysi Aristoteles pojmenoval fronesis. Ta má sloužit právě k rozhodování v jedinečných případech (v češtině je tomu asi nejblíže zdravý rozum). Poněvadž ovšem jde o rozhodování v jedinečných situacích, při neopakovatelných událostech, nelze si tuto schopnost ani nacvičit. Mimochodem, měrou vrchovatou jí byli obdařeni třebas starozákonní proroci, schopní pojmenovávat konkrétní situace a odkrývat smysl jedinečných událostí.
Řada vynikajících filosofů napříč dějinami se pokoušela přijít této záhadě na kloub, avšak výsledky jsou spíše hubené. Zároveň je to ovšem schopnost, na které všechno závisí: kdo ji má, má v životě vyhráno. Když si Šalamoun v Gilboa vybíral od Hospodina dar, odmítl všechno a žádal jen moudrost; moudrost je zde označena výrazem „bín“ a to je výraz svým významem zhruba totožný s oním zdravým rozumem v Aristotelově podání.
Tak se ovšem trochu hroutí naše zvyky, zažité od školních let, podle kterých je na všechno pravidlo …
Jistě. Je to vlastně hluboká revoluce našich „hlav a srdcí“ a my jsme teprve na jejím prahu. Bude třeba hodně věcí přemyslet a vyjádřit jinak. Chybí nám vůbec pojmy pro to, abychom o některých otázkách dokázali uvažovat. Vlastně nám chybí pojmy pro otázky samotné. Ačkoliv jsou otázky základem myšlení, myslet otázky dokážeme jen strašně primitivně a naivně bez pojmového vybavení. A v případě euthanasie se nám naskýtá zvláštní zkušenost: jde o otevřenou otázku, otázku postrádající řešení. My se musíme naučit s takovými otevřenými otázkami žít a zároveň takové otázky třídit podle jejich povahy; ony se totiž mezi sebou liší a každá má trochu jiný význam. Mimochodem, například je třeba zavést něco, co bylo dosud pokládáno za pošetilost, totiž to, že některé otázky jsou pravdivé a jiné nikoliv.
Patří-li ovšem otázka euthanasie mezi takovéto otevřené otázky, těžko ji vyřídit tím, že je to jakási „rána z milosti“…
Bohužel dochází ke spoustě zmatků, které pramení z nepřesného užívání tohoto výrazu: zaměňuje se s utrácením zárodků a plodů, se zabíjením toho, kdo podle lékařů žije život již bezcenný, či prostě s vraždou. Ve všech encyklopediích je euthanasie vymezena čtyřmi podmínkami:
1. Jde o autonomní rozhodnutí pacienta bez nátlaku ze strany lékaře či kohokoliv jiného
2. Jde o autonomní rozhodnutí lékaře čili nikoliv o jeho chybu, chybění prostředků či jiné důvody
3. Jde o pacienta v terminálním stádiu čili o toho, kdo by během krátké doby tak či tak zemřel
4. Jde o pacienta trpícího diskomfortem různého druhu od bolesti až po dušení (dušení je daleko horší než všechny podoby bolesti a léčba bývá hodně svízelná).
Zda jde o „aktivní“ či „pasivní“ ukončení života dotyčného je tak vlastně podružné, zejména pak, když je splněna ještě podmínka následující:
5. Jde o pacienta zcela ochrnutého čili vydaného zcela do rukou lékaře.
Takový pacient nemá možnost svá rozhodnutí provést bez pomoci lékaře a lékař je tudíž do uvažování o euthanasii zahrnut třeba i proti své vůli.
dokončení příště